deklaracja.htm


________________________

Miejscowość, dnia______2005

 

POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCZNE T.z
W NIEMCZECH (www.ptm-d.com)

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NR______

 

Nazwisko__________________________ Data urodzenia__________________

Imię _____________________ Nazwisko panienskie______________________

Miejsce zamieszkania_______________________________________________

Ulica___________________________________Kod_____________________

Miejscowość_____________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________

Telefon domowy______________________Handy:_______________________

Telefon w pracy_______________________Fax: ________________________

Uczelnia i rok ukończenia____________________________________________

Specjalizacja______________________________________________________

Miejsce pracy_____________________________________________________

 _______________________________________________________________

Deklaruję:
- wstąpienie do Polskiego Towarzystwa Medycznego w Niemczech T.z.
- przestrzegać statutu,
- opłacać roczną składkę członkowską w wysokości 40 Euro,
- wyrażam zgodę na podanie mojego adresu innym członkom Towarzystwa


______________________

Data i Podpis